|
小编（若晨）按: 最近群里大家纷纷讨论各地出台的惠民保，尤其沪惠保吸引了上海地区姐妹们的注意，不过大家似乎有些疑惑：一来保费像是白菜价，很是实惠；二来对具体保障政策不是很明白，里面是不是有坑。小编邀请一位对保险行业比较资深的小伙伴启玉给姐妹们科普惠民保的背景，以及以沪惠保为例分析这款保险站在咱们姐妹角度，它具体是怎样的保障政策。
惠民保开发背景：为什么要设计沪惠保？
2020年3月，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》鼓励地方政府试点“惠民保”。这背后是由于人民的内部医疗需求与外部支付的压力。
一者，随着大众健康管理意识的提高、医疗支付费用的上涨、人口老龄化带来的老年群体医疗费用难题，以及突发公共卫生事件等极大催生了人民医疗健康保障的需求。再者，人口结构变化使国家医保基金赔付压力猛增。
而且，现实中普通商业健康险由于投保门槛高，特别是对于既往症群体限制条件多。因而导致基本医保“不够花”，商业保险“没花起来”的现状，在这样的背景下，惠民保产品由政府牵头来补充人民基本医疗保障，应运而生。
沪惠保设计思路：为什么保险公司愿意承保？
保险公司积极参与惠民保业务，也是因为，对保险公司而言，惠民保带来的是可期的保费规模增长、保险理念普及、客户积累。一方面响应政府普惠保险的政策，另一方面，惠民保还可以为保险公司提供大量客户数据和健康医疗数据、医保商保数据对接、提高保险公司产品创新的机会。
以沪惠保为例分析其保障内容：
此次“沪惠保”共9家保险公司联合承保，允许带病参保（对于既往症群体非常有利）；同时，只要有上海医保，不限年龄、不限职业；并且，医保个人账户的资金从只能为个人缴费进一步拓展到可以为父母、配偶及子女进行缴费，只需115元/年，确实是好产品。
▲来源：参与承保公司的保险代理人。资料仅供参考，以发布会公布信息为准。
“沪惠保”包括三大保障责任：
一、特定住院自费医疗费用保险金：
保障自费的部分以及2万免赔额（自费项目）既往症人群（购买前2年，有大病待遇的人群）赔付50%。
住院费用组成（医院发票）在医院范围方面，覆盖沪上二级及以上医保定点医院普通住院部。
举个例子，乳腺癌患者张女士以既往症人群的身份投保“沪惠保”，保单生效后，张女士患病并入院治疗（普通住院部），住院治疗费用一共28万（医院的发票），其中医保范围内16.2万（含经医保结算后的自负费用，不在沪惠保保障范围内）；医保目录外自费药品，自费检查费，自费手术材料费（医院的发票）共11.8万。
张女士申请沪惠保理赔，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定获得赔偿金：自费费用=（11.8万—2万免赔额）*50%=4.9万。
二、21种特定高额药品费用保险金（约定医院门诊或药店）涉及乳腺癌的药品有两种，既往症人群赔付30%。
若张女士出院后使用沪惠保药品目录内的特药进行治疗，费用约30万元/年。则特药费用保险金=30万*30%=9万。 三、质子、重离子医疗保险金（最高30万，既往症人群赔付比例30%）。
总结：115元/年 可带病投保、免等待期，因而必须买它，特别是对于不能买商业保险的人群。
保险公司赔付的主要在第一项“特定住院自费医疗费用保险金”，所以在免赔额设置比较高2万元，需要注意的是医院抬头的发票。同时，如果张女士在一年内多次入院治疗，免赔额是可以累计计算的。
第二项“特定高额药品费用保险金”后面的服务商是镁信健康，他们主推互联网+药，设置的是特定药品和特定的药店，既往症人群赔付比例30%。
第三项“质子、重离子医疗保险金”是个很大的实用福利，如果可以达到质子、重离子治疗标准的，最高额度设置30万，既往症人群赔付比例30%。
以上是以沪惠保为例，相信全国各地会相继出台适应当地的惠民保保险，按照沪惠保这个思路，各地惠民保的出台初衷都是一致的，姐妹们在思考后，推荐考虑购买。
（注：以上所有内容为个人解读，购买保险请以保险公司解释为准。）
| 
更多
